Świadomy pacjent: Dokumentacja medyczna

„Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych”. Ta fundamentalna zasada dotycząca dokumentacji medycznej zapisana jest w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
W przeszłości kwestie dokumentacji medycznej realizowane były bardzo różnie. Dla przykładu jeszcze kilkanaście lat temu w tzw. lecznictwie mundurowym (wojsko, policja, kolejarze) stosowaną metodą było przekazywanie kompletu dokumentacji medycznej pacjentowi do domu (Poliklinika MSWiA). Z takim kompletem dokumentacji pacjent „wędrował” przez poszczególne mundurowe placówki medyczne. W przypadku placówek innych niż mundurowe zdarzały się przypadki, gdy na żądanie pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela bez wahania wydawały one oryginały dokumentów.

Wyżej opisane sytuacje obecnie nie mogą mieć miejsca.

Dzieje się tak dlatego, gdyż w art. 29 ustawy o prawach pacjenta w określono, że placówka medyczna ma obowiązek przechowywania oryginały dokumentacji medycznej przez okres 20 lat, a w niektórych przypadkach, aż 30 lat. Jeśli więc placówka musi przechowywać oryginały dokumentacji nie może ich wydać pacjentowi lub jego rodzinie. Ustawa dopuszcza wydanie oryginałów dokumentacji medycznej pacjenta, ale tylko upoważnionym instytucjom i w określonych sytuacjach.
Udostępnienie dokumentacji medycznej oznaczać może: osobisty wgląd, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, a także sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii. Za udostępnienie wyciągów, odpisów i kopii placówka medyczna, w której posiadaniu znajduje się dokumentacja może pobierać opłaty stanowiące 0,002 procent przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia.

Z informacji docierających do Rzecznika Praw Pacjenta wynika, iż czasami problemem jest czas w jakim pacjent lub jego przedstawiciel powinni otrzymać wyciągi, odpisy lub kopie. Odpowiedź brzmi – niezwłocznie, co praktyce może oznaczać kilka minut, kilka godzin lub kilka dni. To zależy od wielkości placówki, od okresu z którego pochodzi dokumentacja, a czasami wynika z dobrej lub złej organizacji pracy przychodni lub szpitala.

Sytuacja szczególna po śmierci pacjenta.
Tę kwestię w ustawie o prawach pacjenta zapisano następująco: „Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia”.
Powyższy zapis jest kategoryczny. W interesie własnym oraz rodziny należałoby sporządzić stosowne upoważnienie na miejscu w placówce medycznej lub upoważnienie potwierdzone notarialnie przechowywać w domu. Niedawno sprawą dokumentacji medycznej (inaczej mówiąc historii choroby) zajmował się Naczelny Sąd Administracyjny. Sędziowie NSA orzekli, że lekarze w tym konkretnym przypadku (Szpital Bielański w Warszawie) mieli obowiązek wydać historię choroby, pomimo że chory nie podpisał w tym szpitalu stosownego upoważnienia. Chory złożył je, ale swojemu lekarzowi rodzinnemu, a nie szpitalowi w którym zmarł. Szpital Bielański nie chciał respektować upoważnienia złożonego u innego świadczeniodawcy, ale Naczelny Sąd Administracyjny mu to nakazał.

Praktyka udostępniania dokumentacji medycznej.
Z pewną dozą niechęci lub poza granicami prawa.
Z interwencji i skarg trafiających do rzecznika praw pacjenta wynika, że niejednokrotnie udostępnianie dokumentacji medycznej pacjenta towarzyszy doza niechęci ze strony placówki, która powinna bez zbędnej zwłoki wydać kopię tej dokumentacji. Dzieje się tak coraz rzadziej, ale problem jest widoczny. Zdarza się, że personel podmiotów medycznych odczytuje żądanie wydania kopii lub podpisu jako zapowiedź zgłoszenia roszczeń o błąd w leczeniu.
Czasami – przechowywaniu i udostępnianiu dokumentacji medycznej -towarzyszą działania niezgodne z prawem. Ostatnio głośny jest przypadek z Radziejowa. W tamtejszym szpitalu z dokumentacji medycznej porodu dziecka wyrwano fragment zapisu. Zdaniem matki dziecka, które urodziło się z wadą ciała, z powodu nie zastosowania cesarskiego cięcia, winnym zniszczenia dokumentacji medycznej jest lekarz ginekolog obwiniany o popełnieniu błędu medycznego.
W związku ze zdarzeniem w szpitalu w Radziejowie wypowiedział się pionier polskiego ruchu obrońców praw pacjenta dr. Adam Sandauer, honorowy przewodniczący Stowarzyszenia Pacjentów „Primum Non Nocere”. W jego ocenie, sytuacja w której dokumenty medyczne pozostają bez kontroli w rękach placówki medycznej, częstokroć w rękach osób, które mogą być obwiniane o błąd w sztuce medycznej – to sytuacja nie dopuszczalna

Obecnie w użyciu są zarówno dokumentacje tradycyjne sporządzone w wersji papierowej jak i coraz częściej dokumentacje elektroniczne. Tak będzie do dnia 1 sierpnia 2017 roku. Od tej daty dokumentacja medyczna sporządzana będzie wyłącznie w formie elektronicznej. W przygotowaniu są nowe rozwiązania gwarantujące rzetelność i nienaruszalność tak sporządzonej dokumentacji medycznej. Po 1 sierpnia 2017 roku przy udzielaniu pomocy medycznej w poradni i na oddziale szpitalnym w użyciu będą dwie karty elektroniczne – Karta Specjalisty Medycznego (KSM - dotyczy lekarza) oraz Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (KUZ - dotyczy pacjenta). Planuje się, że ostatnim elementem leczenia (wizyty pacjenta w poradni lub na oddziale szpitalnym) będzie „zatwierdzenie” dokumentacji. Tego „zatwierdzenia” dokonają: lekarz za pomocą Karty Specjalisty Medycznego (KSM) oraz pacjent za pomocą Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego (KUZ). Elementem nienaruszalnym stanie wówczas historia choroby wraz z wszystkim dyspozycjami i zalecenia lekarza. To jednak dopiero projekt.

Projekt pn. „Świadomy Pacjent” jest dofinansowany ze środków projektu „Dolnośląski Fundusz Małych Inicjatyw” realizowanego w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich.